【緊急時への知識の備え！】高額療養費制度とは？

 

 

 

 

 

高額療養費制度とは？

最近、かなり高額な薬が増えてきています。

2019年には、なんと1回3000万円を超える薬も発売されました。

そこまで超高額ではなくても、月に10万円の医療費がかかる方も珍しく無くなってきました。

 

そういう時に、財布の見方になってくれるのが高額療養費制度という制度です。

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口での支払額が１ヶ月間（月初～月末）で一定の金額を超えたときに、超えた分の金額を支給する制度のことです。

つまり、１ヶ月の医療費がどれだけかかろうが限度額までしかお金はかからないということです。

ただ、ここで注意しておきたいのは、あらかじめ申請していなかった場合、一度自己負担分全額を負担し後日申請することで限度額を超えたお金が返還になるという点です。

 

 

 

 

自己負担の上限は？

自己負担額は、年齢と年収によって異なります。

年齢が70歳未満と70歳以上で金額が変わってくるので、まずは年齢が70歳未満の方の限度額から見てみましょう。

 

70歳未満の限度額

適用区分	ひと月の上限額
年収　約1,160万円〜	252,600円＋（医療費総額ー842,000）×1％
年収　約770万円〜約1,160万円	167,400円＋（医療費総額ー558,000）×1％
年収　約370万円〜約770万円	80,100円＋（医療費総額ー267,000）×1％
年収　〜約370万円	57,600円
住民税非課税者	35,400円

 

次に70歳以上の方の限度額はこちらです。

 

70歳以上の限度額

適用区分	外来	ひと月の上限額
年収　約1,160万円〜	252,600円＋（医療費総額ー842,000）×1％
年収　約770万円〜約1,160万円	167,400円＋（医療費総額ー558,000）×1％
年収　約370万円〜約770万円	80,100円＋（医療費総額ー267,000）×1％
年収　〜約370万円	18,000円※1	57,600円
II　住民税非課税者	8,000円	24,600円
I　住民税非課税者		15,000円

※1　1年間では144,000円です。

 

表から見ても分かるように70歳以上の方には外来の上限額も決められています。

外来とは、外来患者の略称で入院患者に対し、病院に通い診療を受ける方のことを指します。

 

 

 

申請方法や支給までの期間は？

高額療養費制度を申請するためには、ご自身が加入している医療保険に高額療養費の支給申請書を提出する必要があります。

その際に、病院の領収書の提出も求められることがあるため領収書はきちんと保管するようにしてください。

 

また、申請書を提出した後に各医療保険で審査を行い、その後支給されます。

そのため、少なくとも3ヶ月ほどの期間がかかります。

もし、高額な医療を受けると事前にわかっている場合は、先に医療保険に問い合わせをし限度額適用認定証あるいは限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けましょう。

そして、医療機関の窓口で健康保険証と共に提示することで、支払いが限度額までになります。

 

 

 

さらに負担額を軽減する方法は？

世帯合算について

一人の一ヶ月の自己負担額では上限に達しなくても、同じ世帯であれば他の方の一ヶ月の自己負担額を合算することができ（69歳以下の場合は2万1千円以上の負担額のみ合算可能）、世帯合算として限度額に達すれば超えた分は返還してもらうことができます。

 

ここで注意しなければいけないのが、ここでいう世帯とは一般に想像する世帯とは違い、医療保険における世帯になります。

ですので同じ健康保険に入っている被保険者と被扶養者は、違う住所に住んでいても同じ世帯となります。

しかし、違う健康保険に入っている場合は、同じ家に住んでていても違う世帯になります。

 

具体的に説明すると、単身赴任している旦那とその扶養者である妻や子供は違う住所に住んでいても同じ健康保険であれば同じ世帯という扱いになります。

しかし、夫婦が共働きをしており、二人とも違う健康保険に加入していれば一緒に住んでいても違う世帯という扱いになります。

 

多数回該当について

高額療養費制度には多数回該当という制度があり、過去12か月以内に3回以上、限度額に達したことがある時には、4回目からは限度額が下がります。
多数回該当時の限度額は次のようになります。

70歳未満の方

適用区分	ひと月の上限額	多数回該当
年収　約1,160万円〜	252,600円＋（医療費総額ー842,000）×1％	140,100円
年収　約770万円〜約1,160万円	167,400円＋（医療費総額ー558,000）×1％	93,000円
年収　約370万円〜約770万円	80,100円＋（医療費総額ー267,000）×1％	44,400円
年収　〜約370万円	57,600円
住民税非課税者	35,400円	24,600円

 

70歳以上の方

適用区分	ひと月の上限額	多数回該当
年収　約1,160万円〜	252,600円＋（医療費総額ー842,000）×1％	140,100円
年収　約770万円〜約1,160万円	167,400円＋（医療費総額ー558,000）×1％	93,000円
年収　約370万円〜約770万円	80,100円＋（医療費総額ー267,000）×1％	44,400円
年収　〜約370万円	57,600円

注意：70際以上の住民税非課税者の方は、多数回該当の適用はありません。

 

 

 

今回のまとめ